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新版《廣州市社會醫療保險規定》12月1日實施

  2022年11月1日,廣州市醫療保障局表示,《廣州市社會醫療保險規定》(以下簡稱《規定》)將于2022年12月1日起施行。同日,廣州市人民政府發出第193號政府令,對“規定”予以公布,并發布了相關解讀。

  新的《規定》實施后,政策框架將得到規范;“規定”還調整了醫;鸾Y構,提升了統籌保障效能,并進一步加大了保障力度、擴大了參保范圍。

  新規背景

  廣州醫保表示,廣州市醫保領域現有一部政府規章《廣州市社會醫療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號),于2015年7月1日起施行至今已有7年。近年來,醫療保障領域自上而下大幅度改革,改革文件不斷出臺,123號令與國家、省改革要求和本市經濟社會發展情況已不相適應,廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術,制定出臺了《廣州市社會醫療保險規定》,同步廢止“123號令”。

  主要調整

  著力提升統籌保障效能

  根據國家和省相關要求,為建立健全職工醫保門診共濟保障機制,推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式,《規定》一方面改進個人賬戶計入辦法、統一個人賬戶劃入標準,盤活沉淀的個人賬戶資金;另一方面,通過調整統籌基金和個人賬戶結構,實現制度內“騰籠換鳥”,同步提高職工醫療保險普通門診統籌待遇水平。

  加大保障力度維護職工權益

  《規定》著力于增加廣大參保人員權益。比如,如果用人單位不參;虿话磿r繳納職工醫保保費,可以補繳,在三個月內足額補繳應繳費用和滯納金的,對應期間的職工個人醫療保險待遇將不受影響。用人單位超過三個月足額補繳的,《規定》增加了參保職工的醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金。最大限度增加參保人員權益。

  繼承立法成果延續管理經驗

  《規定》的立法理念和123號令一以貫之。沿用原有的體例,主要內容涵蓋基本醫療保險待遇、基本醫療保險費征繳、社會醫療保險服務管理和基本醫療保險基金管理等。在維持政策框架穩定性的同時,進一步擴大醫療保險制度的覆蓋面,公平地推進應保盡保。

  《規定》凝結了廣州醫保行之有效的管理經驗。

  如:達到法定退休年齡時,醫療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限沒有達到規定年限的,可按規定延繳以滿足年限要求。在醫保年度內,具有特殊情形的城鄉居民,可以在醫保年度內中途參加居民醫保,享受居民醫保待遇。社會申辦退休人員享受政府資助繳費的政策維持原狀等。

  打開制度通道,擴大參保范圍

  作為一部民生立法,這部新規章進一步打開了醫療保障制度通道的大門。

  一是擴大了職工醫保參保人員范圍,把符合國家、省規定的,就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員納入職工醫保。

  二是擴大了居民醫保參保人員范圍,把在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人,居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民納入了廣州居民醫保。

  三是擴大了可在居民醫保年度內中途參保的人群范圍。

  由此,把更多的新廣州人納入了廣州市醫療保險體系,體現了廣州醫保的擔當作為,也在醫保領域展示出開放包容熱情友好的廣州風度。

  解讀

  一、《規定》制定的原則是什么?

  解讀:根據中央要求,社會保障體系建設要堅持國家頂層設計,各地區不能自行其是、搞變通。因此,《規定》嚴格對照國家和省醫療保障待遇清單,一是明確醫保制度框架;二是刪除123號令對起付標準、繳費比例等方面的具體規定,為后續改革預留政策空間。對于改革文件有明確標準、可以直接落地執行的,在《規定》中明確按國家、省文件執行,如個人賬戶的劃入資金標準和管理;改革文件無明確標準的,《規定》不做具體規定,另行制定規范性文件銜接,形成配套的制度體系。

  二、《規定》出臺后,廣州職工基本醫療保險有何變化?

  解讀:國家、省兩級醫保、財政部門已在去年和今年初相繼發文,對職工醫療保險的制度框架、參保繳費、待遇標準等政策提出了新的規定和要求,職工基本醫療保險參保人員也按規定享受相應的統籌待遇,包括住院、門診特定病種和普通門診待遇,并同步享受大額醫療費用補助待遇。

  此外,近年來,國家、省陸續出臺涉及醫療保障就醫管理、異地就醫直接結算等相關新政策規定。

  為貫徹落實國家、省醫療保障待遇清單有關要求和新政策規定,更好保障參保群眾醫療保障待遇,目前廣州正在抓緊修訂完善一系列相關配套政策文件,近期將公開征求意見,并與《規定》同步實施。

  三、廣州市城鄉居民醫保參保規定有何變化?

  解讀:新增以下規定:一是非廣州市戶籍的人員,在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》持有人可按規定在我市參加城鄉居民醫保。二是符合本市參保條件的特定人員可以在當年度內中途參加本市城鄉居民醫保。

  四、哪些靈活就業人員可以參加廣州職工醫保?

  解讀:就業地在本市(包括非廣州戶籍人員)、或者戶籍地在本市的法定勞動年齡內下列靈活就業人員,可以參加本市職工醫保:

  1.無雇工的個體工商戶;

  2.未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員;

  3.依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員;

  4.就業地或者居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業港澳臺居民。

  五、未按規定參加職工醫;蛭窗磿r繳納費用,還可以補繳嗎?待遇會受影響嗎?

  解讀:本市行政區域內的用人單位未按照規定為職工參加職工醫保,或者未按時繳納職工醫保費的,可以進行補繳。從應當按照規定參保的次月、未按時繳費的次月起,用人單位在三個月內足額補繳應繳費用和滯納金的,補繳醫保費對應期間的職工醫保統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇可以補付給參保職工;用人單位超過三個月足額補繳應繳費用和滯納金的,職工醫保統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇不予補付給參保職工。

  用人單位按照上述規定補繳后,參保職工的職工醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金,同時繳費年限可以累計。

  用人單位超過三個月足額補繳的,《規定》增加了參保職工的醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金。最大限度地增加了參保人員的權益。

  靈活就業人員和退休延繳人員個人未按時繳納職工基本醫療保險費的,不予補繳。

  六、退休延繳人員的繳費方式有無變化?

  解讀:《規定》增加了一次性繳費至規定年限的方式。退休延繳人員可選擇按月或者一次性繳費至規定年限,按月繳費期間也可選擇一次性繳費至規定年限。

  附政策全文:

  廣州市社會醫療保險規定

  廣州市人民政府令

  第193號

  《廣州市社會醫療保險規定》已經2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務會議通過,現予公布,自2022年12月1日起施行。

  市長:郭永航

  2022年10月31日

  廣州市社會醫療保險規定

  第一條為規范社會醫療保險關系,維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益,促進社會醫療保險事業的健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規,結合本市實際,制定本規定。

  第二條本規定適用于本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。

  第三條市醫療保障行政管理部門主管社會醫療保險工作,并組織實施本規定。

  醫療保障經辦機構負責社會醫療保險的日常管理和服務工作。

  社會保險費征收機構負責基本醫療保險費的征收工作,并對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進行監督檢查。

  教育、財政、人力資源和社會保障、衛生健康、退役軍人事務等有關部門應當在各自職責范圍內配合做好社會醫療保險工作,協同實施本規定。

  街道辦事處、鎮人民政府應當協助醫療保障經辦機構、社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保登記和征收等有關事務。

  第四條本市根據國家、省的規定設立和完善職工基本醫療保險制度、城鄉居民基本醫療保險制度以及職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等補充醫療保險制度,滿足參保職工、城鄉居民多層次的醫療保障需求。

  本市行政區域內的用人單位可以自行建立單位補充醫療保險制度。

  第五條基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金,納入社會保障基金財政專戶。

  職工基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。

  職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金按照規定設置支出項目。

  市財政部門應當會同市醫療保障行政管理部門根據國家規定制定基本醫療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

  第六條本市行政區域內的用人單位應當為其職工參加本市職工基本醫療保險。

  就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員,符合國家、省規定的,可以參加本市職工基本醫療保險。

  因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工,包括保留勞動關系人員、辦理傷殘退休手續人員,在本市領取傷殘津貼的,參加本市職工基本醫療保險。

  失業人員失業保險關系在本市的,領取失業保險金期間,參加本市職工基本醫療保險。

  第七條本市行政區域內的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民,應當依法參加本市職工基本醫療保險。就業地或者居住地在本市,且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業港澳臺居民,可以按照規定參加本市職工基本醫療保險。

  依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在本市合法就業的外國人,按照國家規定參加本市職工基本醫療保險。

  第八條未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他保障的下列人員,參加本市城鄉居民基本醫療保險:

 。ㄒ唬┰诒臼行姓䥇^域內的中小學校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等各類學校就讀的全日制在校學生;

 。ǘ┍臼袘艏藛T;

 。ㄈ┰诒臼修k理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人;

 。ㄋ模┚幼〉卦诒臼星肄k理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民;

 。ㄎ澹┢渌弦幎ǖ娜藛T。

  第九條本市行政區域內的用人單位應當依法為其職工向社會保險費征收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。

  靈活就業人員和退休延繳人員自行到社會保險費征收機構辦理職工基本醫療保險繳費及變更手續。

  第十條參加城鄉居民基本醫療保險的人員,可以到街道辦事處、鎮人民政府或者就讀的高等學校、中等職業技術學校、技工學校、科研院所辦理城鄉居民基本醫療保險參保登記及變更手續。

  參加城鄉居民基本醫療保險的人員,應當在規定時間內辦理參保繳費手續,并按照醫保年度足額繳納城鄉居民基本醫療保險費。

  上一醫保年度已參加城鄉居民基本醫療保險的人員在新醫保年度不需要重新辦理參保登記手續,在其繳納新醫保年度城鄉居民基本醫療保險費后,保險關系自動延續。

  醫保年度內,具有以下情形的城鄉居民,可以在當年度內參保繳費:

 。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t療保險關系的人員;

 。ǘ┍臼行姓䥇^域外轉入本市就讀的全日制學生;

 。ㄈ┬鲁錾鷭雰;

 。ㄋ模┬逻w入戶人員;

 。ㄎ澹┬略龅尼t療救助對象;

 。┩艘凼勘;

 。ㄆ撸┬虧M釋放人員;

 。ò耍┙涐t療保障經辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。

  第十一條本市行政區域內的用人單位應當按月足額繳納職工基本醫療保險費,并代扣代繳職工個人應當繳納的職工基本醫療保險費。

  靈活就業人員繳納職工基本醫療保險費的,應當自行按月足額繳納;退休延繳人員繳納職工基本醫療保險費的,應當自行按月或者一次性足額繳納。

  職工基本醫療保險的參保人員同步參加職工大額醫療費用補助。

  第十二條停止繳納職工基本醫療保險費的次月起,停止享受職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇,停止計入個人賬戶資金,但個人賬戶余額可以繼續使用。

  本市行政區域內的用人單位未按照規定為職工參加職工基本醫療保險或者未按時足額繳納職工基本醫療保險費,從應當按照規定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起,在3個月內足額補繳應繳費用和滯納金的,補繳醫保費對應期間的職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇,由職工基本醫療保險統籌基金予以補付;超過3個月補繳應繳費用和滯納金的,職工基本醫療保險統籌基金不補付職工基本醫療保險統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇。

  用人單位按照前款規定補繳后,累計參保職工的本市累計繳費年限,參保職工的個人賬戶按照補繳醫保費對應期間適用的個人賬戶計入標準補計入資金。

  靈活就業人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫療保險費的,不予補繳。國家、省另有規定的,從其規定。

  第十三條職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限的社會申辦退休人員,不足規定年限應繳納的職工基本醫療保險費,扣除單位按照原規定計繳、計發部分后的剩余部分,按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助:本市養老保險繳費年限(含本市視同養老保險繳費年限,以及本市行政區域內的中央、省屬單位在省社會保險經辦機構參加養老保險的繳費年限及視同繳費年限)滿25年的,由政府專項資金一次性全額資助繳納;滿20年不滿25年的,由政府專項資金資助繳納50%,本人繳納50%;不滿20年的,由本人全額繳納。計算養老保險繳費年限的截止時間,以其辦理領取基本養老金手續的所在原獨立統籌區啟動實施醫療保險制度時點的上月確定,截止時間具體如下:花都區截至2006年2月,番禺區截至2003年4月,從化區截至2005年12月,增城區截至2005年11月,本市其他區截至2001年11月;廣州鐵路(集團)公司截至2004年9月。

  具有本市戶籍,年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業后再就業并在新單位退休的人員,退休時應當由個人繳納的職工基本醫療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

  經市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準從市外調入本市的人員,經批準安置在本市的軍隊轉業干部、復員干部、退伍義務兵、轉業士官、干部隨軍家屬等人員,其從異地轉入的養老保險繳費年限(含視同繳費年限)計入政府資助年限計算。

  參保人員參加職工基本醫療保險的政府資助資金,按參保人員在本市行政區域內工作時間最長單位的隸屬關系,由同級財政全額承擔。

  第十四條職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體繳費基數、籌資標準由市醫療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定,并報市人民政府批準后實施。

  第十五條職工基本醫療保險參保人員享受職工基本醫療保險統籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫療保險統籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

  職工基本醫療保險參保人員,同步享受職工大額醫療費用補助待遇。

  城鄉居民基本醫療保險參保人員享受城鄉居民基本醫療保險統籌待遇,包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫療待遇。

  城鄉居民基本醫療保險參保人員,同步享受城鄉居民大病保險待遇。

  第十六條職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫療費用,應當符合基本醫療保險的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規定。

  城鄉居民基本醫療保險基金支付生育相關醫療費用,應當符合生育保險的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的相關規定。

  職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規定執行。

  第十七條職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

  參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規定執行。

  第十八條參保人員達到法定退休年齡時,職工基本醫療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達到規定年限的,經醫療保障經辦機構核準后,從達到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。

  參保人員達到法定退休年齡時,職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限,選擇按月繳費至規定年限的,在延繳期間按在職人員標準享受職工基本醫療保險統籌待遇;選擇一次性繳費至規定年限的,從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫療保險待遇。

  參保人員未達到法定退休年齡,從其他統籌地區到本市就業,按照國家、省的規定轉移職工基本醫療保險關系至本市的,在各統籌地區參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

  原參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工基本醫療保險本市累計繳費年限。

  軍人服現役年限視同職工基本醫療保險本市累計繳費年限,與入伍前和退出現役后參加本市職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。

  累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統籌地區累計繳費年限。

  第十九條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥,應當出示有效的基本醫療保險憑證,并配合定點醫療機構、定點零售藥店進行身份核對。在費用結算前未出示有效的基本醫療保險憑證的,就醫、購藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

  第二十條經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保人員,可以自主選擇本市任一提供住院服務的定點醫療機構就醫。

  參保人員應當配合定點醫療機構執行衛生健康行政管理部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準但不按照規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用,職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

  第二十一條參保人員每次住院的基本醫療費用,起付標準以上費用由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定支付,起付標準以下費用由參保人員負擔。

  定點醫療機構按照臨床轉院標準為參保人員辦理轉院的,參保人員的起付標準費用按一次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的,參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額;低于轉出醫院的,不需另付起付標準費用。

  第二十二條已參加城鄉居民基本醫療保險的人員,在醫保年度內參加職工基本醫療保險的,從職工基本醫療保險繳費次月開始享受相應的職工基本醫療保險待遇,在享受職工基本醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  參保人員在醫保年度內所參加的基本醫療保險發生變更的,按照參加不同基本醫療保險期間發生的醫療費用分別計算,并分別累計年度最高支付限額。

  參保人員在住院期間所參加的基本醫療保險發生變更的,定點醫療機構應當為其辦理醫療費用分段結算,醫療待遇標準按照辦理結算時應享受的有關標準計算,其起付標準費用按照入院時所參加的基本醫療保險只計算一次,并由醫療保障經辦機構對定點醫療機構分別計算住院人次。

  第二十三條參保人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥發生的醫療費用,由醫療保障經辦機構根據醫療費用結算標準及結算方式與定點醫療機構、定點零售藥店結算。

  前款規定的醫療費用結算標準,由市醫療保障行政管理部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和基本醫療保險基金結余等情況制定并適時調整;醫療費用結算方式和辦法,由市醫療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛生健康行政管理部門另行制定。

  第二十四條參保人員跨年度連續住院、進行門診特定病種治療的,其上年度發生的醫療費用原則上轉到新年度結算;參保人員需分年度累計醫療費用的,由定點醫療機構向醫療保障經辦機構申請分段結算。職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。

  第二十五條本規定下列用語含義如下:

 。ㄒ唬┽t保年度,是指每年1月1日至12月31日。

 。ǘ┩诵菅永U人員,是指達到法定退休年齡時職工基本醫療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達到規定年限,選擇繼續繳納職工基本醫療保險費的人員。

 。ㄈ┥鐣贽k退休人員,是指參加職工養老保險的非在職人員,達到法定退休年齡后,經核準在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金的退休人員。

 。ㄋ模╅T診特定病種待遇,是指參保人員按照規定在門(急)診就醫,發生的符合醫療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關準入標準,并屬于對應目錄的醫療費用,由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。

 。ㄎ澹┢胀ㄩT診待遇,是指參保人員按照規定在門(急)診就醫,發生的未按照門診特定病種享受待遇的醫療費用,由職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金按照規定的比例支付。

 。┗踞t療費用,是指屬于國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄、支付范圍和支付標準的醫療費用,但不含個人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

  第二十六條本規定自2022年12月1日起施行!稄V州市社會醫療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)同時廢止。

  公開方式:主動公開

  廣州市人民政府辦公廳秘書處2022年10月31日印發

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作者:中國勞動關系網 來源:《中國勞動關系網》 時間:2022-11-04 15:27

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